본인상한부담 제도는 1년 동안 지출한 급여(본인부담금) 항목의 의료비가 소득 수준에 따른 ‘상한액’을 넘을 경우, 그 초과분을 국가(국민건강보험공단)가 책임지는 제도입니다.

• 2025년 기준 상한액: 소득 1분위(최저) 89만 원 ~ 10분위(최고) 826만 원

• 특이사항: 고소득층이 상급종합병원(대학병원 등)을 이용할 경우 상한액이 더 높게 설정되어 혜택이 제한됩니다.

• 제외 대상: 비급여, 선별급여, 임플란트, 상급병실료 등은 포함되지 않으니 주의해야 합니다.

실손보험과의 충돌

최근 본인상한부담제에 대한 보상액과 실손보험과의 이중보상 논란이 문제가 되고 있습니다.

이중보상 논란

최근 대법원이 이중보상 문제에 대해 보험사의 손을 들어주면서 상황이 악화되었습니다. 보험사들은 공단에서 돌려받을 돈은 환자의 실제 손해가 아니니, 보험금을 줄 때 그만큼 빼고 주겠다고 주장합니다.

보험사는 사기업입니다. 유리한 판결을 근거로 로비와 언론 플레이를 통해 보장 한도를 축소하면서도, 손해율이 높다며 전체 가입자의 보험료는 인상합니다.

정작 혜택을 받아야 할 환자는 “공단 환급금은 내년에나 나오는데, 보험사는 당장 보험금을 깎는” 상황 때문에 당장의 수술비와 치료비 마련에 허덕이게 됩니다.

체크해야 할 사항

• 2009년 8월 이전 가입자라면?

표준화 전 실손보험 가입자라면 약관에 본인부담상한제 관련 제외 문구가 없는 경우가 많습니다. 이 경우 대법원 판결과 별개로 다퉈볼 여지가 큽니다.

• 보험사의 강제 환수 조치

보험사가 이미 지급한 보험금을 ‘부당이득’이라며 소송을 걸거나, 가입자가 공단에서 받을 돈을 미리 압류하는 식의 행태도 벌어지고 있습니다.

• 부처 간의 엇박자

보건복지부는 “복지 혜택을 왜 사보험사가 가져가느냐”는 입장이지만, 금융위원회는 보험사의 손을 들어주고 있습니다. 정부 부처 간의 갈등 속에 국민만 피해를 보고 있는 실정입니다.

비급여 권하는 병원의 실태

아이러니하게도 병원에서는 보험 처리를 제대로 받으려면 차라리 ‘비급여’로 결제하라고 권하기도 합니다.

• 급여로 처리하면: 상한제에 걸려 내년에 공단 환급을 기다려야 하고, 당장 실손 보험금은 깎입니다.

• 비급여로 처리하면: 상한제와 무관하게 실손보험에서 즉시 보상을 받을 수 있기 때문입니다.

복지 제도가 오히려 환자를 비급여(고비용)로 내모는 모순이 발생하고 있습니다. 하지만 피보험자 입장에서는 병원에서 비급여로 받는 것이 더 나을 수도 있겠네요.

이제는 보험금을 청구할 때 보험사가 알아서 챙겨주길 기대해서는 안 됩니다. 스스로 본인의 가입 시기, 약관 내용, 그리고 공단 환급 시점을 계산해서 증거로 제시해야 합니다.

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